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這些規培生學制增加一年,醫生怒斥

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最近,關于急診規培改革的討論,在美國版“貼吧”“知乎”等社交媒體上炸鍋了。


起因是,5月1日,美國醫學畢業后教育認證委員會 (ACGME) 結束“急診規培細則”修訂版征求意見。一旦最終通過,急診規培學制將從2027年7月1日起增加一年至四年,覆蓋所有急診規培生。


長期以來,美國約80%的急診規培項目實行3年制。 對于此次調整,“規則制定者”ACGME稱是因為課程調整后,現有學制無法培養出“效率一流”“領導力勝任”的急診醫生。


不過,延長規培學制的做法引發不少爭議。急診醫師、美國急診醫學住院醫師協會 (EMRA) 前任主席Blake R. Denley對此公開反對,他認為多培訓一年未必能明顯改善急診住院醫的能力,反而造成經濟損失, “真正獲益的是醫療機構和規培基地?!?/strong>


也有支持者表示,美國急診規培項目數量近年快速增長,住院醫生人數水漲船高,部分地區出現急診醫生求職難、薪酬低等問題,而延長學制可以給“急診規培熱”降溫,一定程度上緩解“供大于求”現狀。


3年、4年哪個好?研究認為……


公開資料顯示,作為全美唯一的規培認證機構,操盤所有項目的ACGME會定期復盤、修訂各醫學專業的規培細則。這不是其第一次調整急診規培項目。


1970年美國正式啟動急診醫學規培,為期2年,部分內容可由醫學院教育替代。到1980年,美國急診醫學委員會 (ABEM) 提出36個月的畢業后醫學教育,其中有24個月必須在ACGME認證的規培項目中完成。


1985年,ABEM聲明,要拿到急診醫師執照,必須參加ACGME認證項目并完成所有36個月的規培。幾年后,“48個月項目”開始興起。


截至2021年12月,美國共有276個急診規培項目,其中221個 (80%) 實施3年制,55個實施4年制。


美國百瀚和婦女醫院 (原布列根和婦女醫院) 的急診規培就是4年制。


該院急診醫學助理教授Peter Chuanyi Hou曾表示, “4年制”給予住院醫師更多選擇。 比如,第2年后就能在自選科室輪轉,探索亞??啤8吣曩Y住院醫在結業前,需提交一個學術項目。很多人可以在自選科室輪轉期間完成。


值得注意的是,近年來,美國醫學界出現大量關于急診規培究竟是3年好、還是4年佳的討論。


為尋找答案,美國急診醫師學會 (ACEP) 展開調查。2023年6月,學會旗下《美國急診醫師學會雜志》發文稱,綜合分析執業醫師考試、ABEM階段性考核等7個關鍵指標、節點后,沒有足夠證據支持兩個學制孰優孰劣。


同年4月的另一項研究也指出,規培結業后的執業第一年,兩種學制培養出來的急診醫師能力相當,在臨床護理、效率、安全性等方面表現類似。


“目前沒有明確證據支持4年制更好,為什么ACGME力推長學制呢?”美國注冊急診醫師Leon Adelman撰文認為,更重要的原因或是——錢。


美國田納西大學查塔努加分校醫學院于2008年啟動急診規培。針對其2013年數據的分析顯示,有了大量住院醫師協助,急診科主治醫生的工作效率明顯提高,患者護理結局顯著改善。


由此帶來的財務收益,足以抵消開展規培的各項成本之和。并且在此基礎上,開展規培,還能獲得美國政府的“畢業后醫學教育補貼”。


根據《新英格蘭醫學雜志》文章,美國聯邦醫療保險每年為“畢業后醫學教育”支付近95億美元。其中近30億美元用于支付住院醫師、導師們的薪水,剩下的是補貼醫院在運行相關項目時成本。


這意味著,醫療機構開展規培項目能盈利,因此美國急診規培項目數量快速增長。


2014年~2021年,美國急診規培項目數從222個增至276個,一年級生從2056人增至2840人,是同期所有專業規培中增長率最高的。僅美國佛羅里達州,急診規培項目數就翻了兩番。


Leon Adelman表示,住院醫師的能力隨規培時長而提升,到第二年后達到穩定狀態。若改為4年制,相當于他們能為醫院高質量地服務兩年,而年薪僅僅是普通急診主治醫師的18%, “4年制急診規培就是醫院的財富密碼?!?/strong>


延長學制,旨在驅逐劣幣


“作為一個執業醫師,我支持急診醫學規培延長學制的決定!”


有醫生在美國版“貼吧”發文稱,ACGME此舉的另一重要目的,是對抗美國醫院公司 (Hospital CORPORATION of America,簡稱HCA) 等利益集團,阻止急診住院醫數量激增。


HCA是全美最大的盈利性醫院運營商。2020年~2021年,美國多家醫院因新冠防疫陷入財務危機,而HCA的利潤持續增長,2021年營收更是達到創紀錄的588億美元。


《財富》調查發現,該集團能脫穎而出,全賴于削減成本、擴大規模、追逐利潤。比如,HCA在收購醫院時,會撤銷“健康協調員”一職,然后讓護士、護工等承擔接聽電話、跟蹤醫囑、傳達隨訪信息等工作。


截至2025年4月,HCA已啟動19個急診規培項目,這些項目大多僅滿足ACGME的最低標準。


更讓人擔憂的是,急診規培持續擴容,會造成“供大于求”。ACEP做過一項分析,基于現有的急診規培項目數量,估計到2030年,1/3的急診醫學醫生將失業或就業不足。


還有分析指出,過去5年,美國丹佛、奧斯汀等地已出現急診科醫生過剩,相關專業的薪水停止增長,甚至有所下降。


基于《反壟斷法》,ACGME不能以市場供需為由拒絕規培立項。因此,支持4年制規培的學者表示,ACGME調整課程、延長學制,有助于驅逐低標準的規培項目,把那些“生產低成本勞動力的盈利性公司趕出去”,從而控制項目規模。


延長學制也會調整醫學生們的預期,促使其思考:自己是否愿意多學一年、要不要干急診。如果醫學生們興趣下降,本來就招不滿人的規培項目就會被淘汰掉。


“假設目標是驅逐劣幣,為什么不直接提高結業標準呢?” EMRA發文表示,他們根據ACGME修訂版課程,設計出一套3年就能完成的“高標準培訓項目”,期間能保證累計12周的休假,并預留出12周時間進行其他結構化學習。


“急診醫學專業的未來正在被改寫?,F在,我們有能力影響它,這需要急診醫學界聯合起來、采取行動?!?月7日,EMRA發布“倡議書”,呼吁大家登錄ACGME官網,就急診規培細則修訂版,發表意見。


最終,美國急診規培會變成什么樣?依然有待觀察。


附:EMRA整理的修訂版急診規培細則十大變化


第一,所有規培項目要采用新版課程設置,規培時長統一為4年制。


課程調整涉及多方面。包括增加新生兒、兒科等急診醫學相關內容;增加精神科急診、眼科、毒理學等輪轉;細化重癥醫學科(ICU)輪轉要求,增加人均照護重癥患者數量;所有住院醫師要參與可傳播的學術項目,以項目完成、發表為終點。


第二,細化規培不同階段的接診人數,限定項目規模。


比如,每個規培項目必須保障每名住院醫師每年至少接診3000人次,同時每人每年至少接診急危重癥患者120人次。若做不到后者,就要增加1個月的ICU輪轉時間。


此外,規培項目需要遞交文件,詳細說明其能容納的住院醫師數量、招生規模等。不排除有些項目經ACGME評估后,需要減員、“縮水”,以保障規培效果。


第三,調整規培結業考核要求。比如增加關節穿刺術(10例)、新生兒復蘇(15例)、新生兒插管(3例)等內容。成人插管、建立中央靜脈通道的操作數量,分別從35例、20例,增至75例和303例。必須使用ACGME授權程序、記錄所有過程,確保記錄文檔標準化。


EMRA指出,其他變化包括:


第四,定義“急診資源匱乏地區”,明確相關地區的急診醫學實踐經驗等內容;


第五,要求急診住院醫師具備超聲檢查操作能力、能解讀報告;


第六,兒科輪轉必須待滿24周,其中兒科急診、兒科ICU分別至少輪轉12周、2周;


第七,要能執行“非急性醫學”常見操作,如緊急護理、快速通道等,至少輪轉8周,在此基礎上還要積累遠程醫療等經驗;


第八,每年保證各類學習最少達170小時;


第九,增加無需直接參與患者護理、科室外選修課、個性化學習等內容;


第十,細化住院醫師參與學術項目等相關要求。


參考文獻:

1.ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Emergency Medicine. ACGME-approved interim revision

2.Leon Adelman. Mandating 4-Yr Residency is Good for Hospitals, Not for Emergency Physicians. Emergency Medicine workforce newsletter

3.Louis Ling. History of EM: Three years or four?. emdocs.net

4.Nikolla DA, et al. Four- and three-year emergency medicine residency graduates perform similarly in their first year of practice compared to experienced physicians. The American Journal of Emergency Medicine. 15 Apr 2023, 69:100-107.?doi.org/10.1016/j.ajem.2023.04.017 PMID: 37086654

5.Michael S Beeson, et al. Comparison of performance data between emergency medicine 1‐3 and 1‐4 program formats. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023 Jun 10;4(3):e12991. doi: 10.1002/emp2.12991

6.Amitabh?Chandra, et al. The Economics of Graduate Medical Education. N Engl J Med. 370;25 nejm.org june 19, 2014.


本文來自微信公眾號: 醫學界 ,作者:燕小六,責編:汪航,校對:臧恒佳,編輯:張金金,值班編輯:文慧

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